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Ablauf vom Vergleich bis zum Vertrag

 

Ihre Daten im Überblick:

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Leistung

ambulant

stationär

Ihr berechneter
Monatsbeitrag:

€ 27,75

Pflegestufe 0

€ 375

-

Pflegestufe I

€ 375

€ 375

Pflegestufe II

€ 750

€ 750

Pflegestufe III

€ 1.500

€ 1.500

Persönliche Angaben:

Die mit einem (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder:

 

22.08.1974

Sichere SSL-Datenübertragung

Datenschutz ist wichtig! Gerade im Internet ist deshalb besondere Vorsicht geboten, wenn persönliche Daten übermittelt werden. Durch unser SSL-Zertifikat kommen Ihre Daten sicher bei uns an!

Ihre Daten werden von uns streng vertraulich behandelt und nur zur Ausfertigung Ihrer persönlichen Antragsunterlagen für den Tarif PA der HanseMerkur Krankenversicherung  verwendet. Wir garantieren Ihnen, dass wir Ihre Daten nicht an unberechtigte Dritte weitergeben.

Wichtiger Hinweis zur Antragsabwicklung:

Wenn Sie ein vollständig ausgefülltes Antragsformular der HanseMerkur Krankenversicherung wünschen, beantworten Sie bitte auch die nachfolgenden Gesundheitsfragen und teilen uns Ihre Bankverbindung sowie die gewünschte Zahlungsweise und den Vertragsbeginn mit.

 

Angaben zum Gesundheitszustand: (freiwillig)

Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten.

 

Ja Nein

Bestehen und/oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate [z. B. Brustimplantate]) und/oder Unfallfolgen (ggf. Kostenträger nennen), die nicht ärztlich und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen/Untersuchungen von Ärzten und/oder Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) durchgeführt und/oder sonstige Gesundheitsstörungen/Anomalien festgestellt? (Auch solche, die der Feststellung einer frischen oder abgelaufenen Virusinfektion [z. B. Hepatitis, HIV] dienen und/oder die zu einem anderen krankhaften Befund [z. B. Rheuma, Allergien, Asthma] führten)?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Sind Behandlungen/Untersuchungen durch Ärzte und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) für die Zukunft angeraten?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Erfolgt derzeit oder erfolgte in der Vergangenheit ein regelmäßiger Konsum von Drogen, Medikamenten und/oder Alkohol?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Wurden in den letzten 5 Jahren Behandlungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen und/oder von Psychotherapeuten/Psychologen durchgeführt?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Sind Behandlungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen und/oder von Psychotherapeuten/Psychologen für die Zukunft angeraten?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Bestehen und/oder bestanden behördlich anerkannte gesundheitliche Schäden (z. B. Wehr- oder Kriegsdienstbeschädigungen, Schäden aufgrund von [Arbeits-]Unfällen/Berufskrankheiten, sonstige Schäden)? Falls ja, bitte Versorgungs- und ggf. Rentenbescheid beifügen.

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

HINWEIS:
Ab 15% Übergewicht erhebt die HanseMerkur einen monatlichen Risikozuschlag.
Das Übergewicht wird wie folgt berechnet:
( Gewicht x 100 / ( Körpergröße in cm - 100 ) ) - 100   =   Übergewicht in %

 

Bankverbindung: (freiwillig)

 

Sonstige Angaben:

Hier können Sie uns Ihre Fragen, Anmerkungen oder Bearbeitungshinweise zur gewünschten Antragsstellung mitteilen.

Sichere SSL-Datenübertragung

Datenschutz ist wichtig! Gerade im Internet ist deshalb besondere Vorsicht geboten, wenn persönliche Daten übermittelt werden. Durch unser SSL-Zertifikat kommen Ihre Daten sicher bei uns an!

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