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Ablauf vom Vergleich bis zum Vertrag

 

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. .

Leistung

ambulant

stationär

Ihr berechneter
Monatsbeitrag:

€ 44,40

Pflegestufe 0

€ 450

-

Pflegestufe I

€ 450

€ 1.500

Pflegestufe II

€ 900

€ 1.500

Pflegestufe III

€ 1.500

€ 1.500

Persönliche Angaben:

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11.12.1974

Sichere SSL-Datenübertragung

Datenschutz ist wichtig! Gerade im Internet ist deshalb besondere Vorsicht geboten, wenn persönliche Daten übermittelt werden. Durch unser SSL-Zertifikat kommen Ihre Daten sicher bei uns an!

Ihre Daten werden von uns streng vertraulich behandelt und nur zur Ausfertigung Ihrer persönlichen Antragsunterlagen für den Tarif PZTB03 der Allianz Krankenversicherung  verwendet. Wir garantieren Ihnen, dass wir Ihre Daten nicht an unberechtigte Dritte weitergeben.

Wichtiger Hinweis zur Antragsabwicklung:

Wenn Sie ein vollständig ausgefülltes Antragsformular der Allianz Krankenversicherung wünschen, beantworten Sie bitte auch die nachfolgenden Gesundheitsfragen und teilen uns Ihre Bankverbindung sowie die gewünschte Zahlungsweise und den Vertragsbeginn mit.

 

Angaben zum Gesundheitszustand: (freiwillig)

Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten.

 

Ja Nein

Besteht oder bestand bei Ihnen eine volle Erwerbsminderung/Pflegebedürftigkeit und/oder wurde eine Pflegestufe beantragt?

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Erkrankungen?
(Alkoholabhängigkeit, ALS (amyotrophe Lateralsklerose), Alzheimer, Bewegungskoordinationsstörungen (Ataxien), Bluter (Hämophilie), Chorea Huntington, Demenz, Diabetes, Hepatitis C, Herzinfarkt, HIV-Infektion, Hirnatrophie, Hirnblutung, Krebs, Multiple Sklerose (MS), Muskeldystrophie, Myasthenia gravis, Nierendialyse, Organtransplantation, Parkinson, Rheuma, Schizophrenie, Schlaganfall, Wachkoma)

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Waren Sie in den letzten 12 Monaten in ambulanter/stationärer Behandlung oder Kontrolle wegen nachfolgender Erkrankungen oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente wegen dieser Erkrankungen ein? (Arterienverkalkung (Arteriosklerose), Arthritis, Arthrose, Bluthochdruck, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), chronisch offene Wunde (Dekubitus), Epilepsie, Gelenkersatz (TEP), Gerinnungsstörung, Gicht, Herzfehler, Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher, Hypercholesterinämie, Koronare Herzerkrankung (KHK), Krebs, Lähmungen, Leberzirrhose, Mukoviszidose (zystische Fibrose), Netzhautablösung, Nierenfunktionsstörung, Osteoporose, psychische Erkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom, Schwindel, Vorhofflimmern)

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

 

Bankverbindung: (freiwillig)

 

Sonstige Angaben:

Hier können Sie uns Ihre Fragen, Anmerkungen oder Bearbeitungshinweise zur gewünschten Antragsstellung mitteilen.

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