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Vom Vergleich bis zum Vertrag

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Ablauf vom Vergleich bis zum Vertrag

 

Ihre Daten im Überblick:

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben auf Richtigkeit:

Ihr Geburtsdatum:

. .

Leistung

ambulant

stationär

Ihr berechneter
Monatsbeitrag:

€ 47,07

Pflegestufe 0

€ 150

-

Pflegestufe I

€ 750

€ 750

Pflegestufe II

€ 900

€ 900

Pflegestufe III

€ 1.500

€ 1.500

Persönliche Angaben:

Die mit einem (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder:

 

17.10.1974

Sichere SSL-Datenübertragung

Datenschutz ist wichtig! Gerade im Internet ist deshalb besondere Vorsicht geboten, wenn persönliche Daten übermittelt werden. Durch unser SSL-Zertifikat kommen Ihre Daten sicher bei uns an!

Ihre Daten werden von uns streng vertraulich behandelt und nur zur Ausfertigung Ihrer persönlichen Antragsunterlagen für den Tarif Flex der AXA Krankenversicherung  verwendet. Wir garantieren Ihnen, dass wir Ihre Daten nicht an unberechtigte Dritte weitergeben.

Wichtiger Hinweis zur Antragsabwicklung:

Wenn Sie ein vollständig ausgefülltes Antragsformular der AXA Krankenversicherung wünschen, beantworten Sie bitte auch die nachfolgenden Gesundheitsfragen und teilen uns Ihre Bankverbindung sowie die gewünschte Zahlungsweise und den Vertragsbeginn mit.

 

Angaben zum Gesundheitszustand: (freiwillig)

Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten.

 

Ja Nein

Besteht eine anerkannte Behinderung/Schwerbehinderung oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit, einer Erwerbsunfähigkeit, einer Invalidität oder einer Pflegebedürftigkeit oder wurden solche jemals beantragt? Bitte geben Sie die jeweils ursächliche/n Diagnose/n an.

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

Ja Nein

Bestehen bei Ihnen durch einen Arzt oder andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen diagnostizierte, dauerhafte oder immer wieder auftretende Krankheiten, Unfallfolgen, körperliche/geistige Veränderungen oder Funktionsbeeinträchtigungen – oder ist eine medikamentöse Behandlung/Therapie/Kontrolluntersuchung durch Ärzte oder andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen notwendig oder angeraten? Oder wurden Untersuchungen/Tests hinsichtlich Demenz, kognitiver Beeinträchtigungen oder psychischer Erkrankungen durchgeführt oder sind solche notwendig, angeraten oder beabsichtigt, oder stehen noch Untersuchungsergebnisse aus? Abgeschlossene Untersuchungen/Tests, ohne krankhaften Befund, sind nicht anzeigepflichtig.

Nicht anzeigepflichtig sind folgende Krankheiten, wenn sie als Einzeldiagnosen vorliegen:
Akne, Allergien, Bluthochdruck – wenn medikamentös gut eingestellt (Hypertonie), Cholesterinwerte – erhöhte, Divertikulitis (Darmdivertikel), Gastritis (Magenschleimhautentzündung), Jodmangel, Migräne, Neurodermitis, Prostatavergrößerung – gutartige, Schielen, Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion – die angeborene Schilddrüsenunterfunktion ist anzugeben, Schuppenflechte (Psoriasis), Sinusitis – chronische, Sodbrennen – ohne ursächliche Diagnose, Stottern, Tinnitus, Wechseljahresstörungen (Menopausensyndrom).

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

Ist die Krankheit folgenlos ausgeheilt? Ja Nein

Wenn ja, in welchem Jahr?  

 

Bankverbindung: (freiwillig)

 

Sonstige Angaben:

Hier können Sie uns Ihre Fragen, Anmerkungen oder Bearbeitungshinweise zur gewünschten Antragsstellung mitteilen.

Sichere SSL-Datenübertragung

Datenschutz ist wichtig! Gerade im Internet ist deshalb besondere Vorsicht geboten, wenn persönliche Daten übermittelt werden. Durch unser SSL-Zertifikat kommen Ihre Daten sicher bei uns an!

Ihre Daten werden von uns streng vertraulich behandelt und nur zur Ausfertigung Ihrer persönlichen Antragsunterlagen für den Tarif Flex der AXA Krankenversicherung  verwendet. Wir garantieren Ihnen, dass wir Ihre Daten nicht an unberechtigte Dritte weitergeben.