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Ablauf vom Vergleich bis zum Vertrag

 

Ihre Daten im Überblick:

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Ihr Geburtsdatum:

. .

Leistung

ambulant

stationär

Ihr berechneter
Monatsbeitrag:

€ 47,16

Pflegestufe 0

€ 750

-

Pflegestufe I

€ 750

€ 750

Pflegestufe II

€ 900

€ 900

Pflegestufe III

€ 1.500

€ 1.500

Persönliche Angaben:

Die mit einem (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder:

 

23.01.1974

Sichere SSL-Datenübertragung

Datenschutz ist wichtig! Gerade im Internet ist deshalb besondere Vorsicht geboten, wenn persönliche Daten übermittelt werden. Durch unser SSL-Zertifikat kommen Ihre Daten sicher bei uns an!

Ihre Daten werden von uns streng vertraulich behandelt und nur zur Ausfertigung Ihrer persönlichen Antragsunterlagen für den Tarif DeutschlandPflege (PZV) der Deutschen Familienversicherung  verwendet. Wir garantieren Ihnen, dass wir Ihre Daten nicht an unberechtigte Dritte weitergeben.

Wichtiger Hinweis zur Antragsabwicklung:

Wenn Sie ein vollständig ausgefülltes Antragsformular der Deutschen Familienversicherung wünschen, beantworten Sie bitte auch die nachfolgenden Gesundheitsfragen und teilen uns Ihre Bankverbindung sowie die gewünschte Zahlungsweise und den Vertragsbeginn mit.

 

Angaben zum Gesundheitszustand: (freiwillig)

Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten.

 

Ja Nein

Erkrankungen des Nerven-Systems, Gerhirns, der Netzhaut oder des Sehnervs
Alzheimer, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Aneurysma, Apallisches Syndrom, Autismus, Chorea Huntington, Creutzfeldt-Jakob, Demenz, Epilepsie, Gehirnblutung, Kinderlähmung, Koma, Lähmungen, Makuladegeneration, Multiple Sklerose, Netzhautablösung sowie Schädigung des Sehnervs, Neuropathie, Parkinson, Pick-Krankheit, psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen, Querschnittlähmung, Rückenmarkkrankheiten, Schädel-Hirn-Trauma, Schädigung oder Erkrankung des Gehirns oder des Nervensystems, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, Suchterkrankungen, zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Krankheiten.

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren oder der Leber
Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Arterienverkalkung, Embolien, Hämophilie (Bluterkrankheit), Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Lebererkrankungen, Nierenfunktionsstörungen.

Erkrankungen der inneren Organe sowie Stoffwechselerkrankungen
Anämien, Asthma bronchiale, Diabetes mellitus (Zucker), Erkrankungen und Funktionsstörungen der Lunge, HIV-Infektion, Immundefekte, Mukoviszidose, Organ- oder Gewebetransplantation, Sarkoidose.

Erkrankungen der Knochen, der Gelenke oder des Bewegungsapparates
Arm- und Beinamputationen, Morbus Bechterew, Osteoporose, Polyarthritis, rheumatische Erkrankungen, sklerotische Erkrankungen, subdurale Hämatome.

Krebserkrankungen
oder haben Sie jemals einen Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit oder einer Behinderung mit einem Grad von mehr als 50% gestellt?

Hinweis: Wenn Sie diese Frage mit "JA" beantworten müssen, ist der Abschluss dieser Versicherung nicht möglich!

Bitte machen Sie nähere Angaben: Art der Beschwerden / Krankheit, Dauer und Art der Behandlungen, Medikamente, Anschrift des behandelnden Arztes, etc…

 

Bankverbindung: (freiwillig)

 

Sonstige Angaben:

Hier können Sie uns Ihre Fragen, Anmerkungen oder Bearbeitungshinweise zur gewünschten Antragsstellung mitteilen.

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